中山市三乡镇“6·4”较大生产安全事故调查报告 -龙8long8手机登录

某荣公司2021年7月27日中标坦洲快线污水管道配套工程项目，中山市三乡镇城市更新和建设服务中心与某荣公司签订《广东省建设工程标准施工合同》（合同编号：gf-2017-0201），合同总价69693111.19元，合同中明确约定：“不进行转包及违法分包”。

某河公司违规出借劳务施工资质，并收取劳务分包合同总价7.33%的挂靠费，缺乏对现场施工人员的管理。

施工前“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”组织人员在事故井上游对接驳的旧污水管进行了封堵。

2022年6月4日下午，戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”招募的进行具体施工的劳务施工队陆某毛、关某智、孔某宣开展施工作业。

关某智、孔某宣在未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品且井底通风设备不足的情况下，进入事故井内进行挖土作业，陆某毛作为监护人员在井边监护。作业期间，由于封堵口外管道与封堵井缺少导流措施，外水持续进入致使已封堵的旧污水管道内水压不断增大，超出封堵措施的承受极限，同时，放置封堵气囊前，未对管底淤泥、砂石进行清理，放置封堵气囊后，未设专人对封堵气囊进行实时监测和管理，在封堵气囊内压逐步降低后，封堵气囊的功能亦逐步失效，使外水持续渗入旧污水管，与事故井相连的直径1米旧污水管砖砌封堵墙没有专项施工方案，封堵墙的结构强度未经计算，未采取锚固、支撑等有效措施。以上多重因素叠加，在已封堵的旧污水管道内水压持续增大的情况下，导致砖砌封堵墙结构失稳，突然垮塌，污水大量涌入关某智等人工作的井内，有害气体快速扩散，导致井内作业人员关某智、孔某宣2人被困。约15时50分左右，监护人员陆某毛发现异常情况后，向工地现场的交通劝导员曾某新求助报警，并在未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品情况下，盲目下井施救被困。约17时05分，陆某毛等3名作业人员被消防救援人员从井内救出并立即送往三乡医院进行抢救，3人经抢救无效死亡。

事故发生后，“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”指使资料员何某婷、周某汐等人，到陆某毛、关某智、孔某宣3人的住处，搜寻3人的身份资料，找到陆某毛、关某智的身份证，伪造了陆某毛、关某智的劳务合同、工人进场登记表、技术交底资料、培训记录等资料，因未找到孔某宣身份信息，未对孔某宣的相关资料进行伪造。

施工单位和工人违反有限空间“七不准”要求，在污水管道导流措施缺失、封堵气囊失效、砖砌封堵墙结构强度不够等封堵措施达不到要求，且井底通风设备不足的情况下，关某智、孔某宣未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品，进入事故井内进行挖土作业，作业期间砖砌封堵墙结构失稳，突然垮塌，污水大量涌入工作井内，含有高浓度硫化氢、氨、甲烷、一氧化碳、二氧化碳等窒息性、刺激性的气体在事故井内快速扩散，导致井下作业人员被困。

监护人员陆某毛发现异常情况后，在未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品情况下，盲目下井施救被困，导致人员伤亡进一步增加。

一、实际施工单位（“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”）

1.工程项目施工管理混乱

2.施工管理制度建立不完善、执行不严格

3.未对3名死者进行培训和技术交底

4.未按图施工

5.缺少应急预案及演练

施工单位以上行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。

二、名义施工单位（某荣公司）

中标后违法将项目转包后，作为名义上的施工单位，涉事项目部挂名空转，对施工现场严重缺乏管理，对施工安全缺乏管理，导致施工现场管理混乱，导致事故发生，对事故发生负有责任。

三、名义劳务分包单位（某河公司）

某河公司出借劳务资质证书，属违法挂靠行为。作为名义上的劳务分包单位，未履行生产经营主体的责任，对施工现场严重缺乏管理，对施工安全缺乏管理，导致施工现场管理混乱，导致事故发生，对事故发生负有责任。

（1）戴某生、胡某维（“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”为实际施工单位），戴某生、胡某维对实际施工的安全生产负直接管理领导责任，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

（2）邹某垣，名义施工单位某荣公司广东地区负责人，代表某荣公司负责涉事项目工程，在工程的违法转包及转包后具体的运作中起主要作用。对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

（3）戴某生、胡某维招募的施工项目负责人陈某锋、施工现场负责人徐某良，现场施工员李某，负责联络施工队、材料供应商、机械设备等并负责工程费用结算汇总工作的李某琴等人接管项目，组织具体的施工。此4人均未履行现场施工管理责任，导致发生生产安全事故，均对事故发生负有责任，均存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关立案侦查。

（1）对事故责任单位的行政处罚。

实际施工单位“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”、名义施工单位某荣公司、名义劳务分包单位某河公司等3家单位对事故发生负有责任，是事故责任单位。对这3家单位进行行政处罚，纳入联合惩戒对象，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理，列入建筑市场主体“黑名单”。

（2）对事故中存在违法行为的行政处罚。对某荣公司、某河公司和相关人员的违法转包、挂靠等违法行为进行行政处罚，对项目监理单位湖南省某建工程项目管理有限公司和相关人员的违法行为进行行政处罚。

（3）对戴某生、胡某维、阮观华（某河公司实际控制人）、林某（某荣公司法定代表人）等4人依据《中华人民共和国安全生产法》等依法进行行政处罚。

2022年6月14日，广东省住建厅发布《关于深刻汲取中山市三乡镇“6·4”事故教训加强房屋市政工程有限空间作业、污水管道施工安全防范工作的通知》。

通知要求重点围绕“七个有没有”，对有限空间作业的企业进行安全生产核查：

通知强调房屋市政工程有限空间、污水管道施工工程项目特别要做到“七不准”：

2022年6月4日15时50分，中山市三乡镇新圩村沙坦路中通名车城对面的坦洲快线污水管道配套工程132号井发生一起较大生产安全事故，造成3人死亡，直接经济损失502.5万元。

事故发生后，市委书记郭文海批示：“全力抢救生命，查明原因，举一反三，防止同类事故发生，要控好舆情，做好善后工作，要举一反三，对水体治理，尤其涉及暗涵暗渠的，水务局和住建局要不断的抓，不断的提醒”。市长肖展欣批示：“全力救治伤员，妥善做好相关事后处理工作。类似事故此前已有发生，要引起高度重视，请市应急局牵头迅速查明事故原因，举一反三，全面排查工程建设领域，尤其是有限空间作业方面存在的管理漏洞和隐患，并切实跟踪整改到位，保持安全生产形势平稳”。市委常委、副市长叶红光批示：“迅速查明事故原因，从严追究相关方责任，切实做好家属安抚工作，做好舆情控制，在全市范围内立即开展有限空间作业项目梳理检查，迅速建立新旧项目作业技术培训，切实压实企业主体责任和行业监管责任”，并于6月5日前往三乡镇实地查看了事故现场。副市长曾奕批示：“组织力量全力救治伤员，做好舆情关注，确保稳定，迅速查明事故原因，查找管控漏洞、并吸取教训、举一反三，对事故隐患进行再排查、再整顿，确保施工安全”，并于6月4日前往三乡镇实地查看了事故现场。市应急管理局主要领导接到事故信息后，立即带领分管领导、值班人员前往事故现场开展应急处置工作。

根据相关法律法规的规定和市委市政府领导指示批示，我市成立了中山市三乡镇“6·4”较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），由市政府副秘书长陈亮担任组长，成员由市应急管理局、公安局、住房城乡和建设局、总工会以及三乡镇政府相关同志组成，组织开展事故调查工作。事故调查组聘请了专家参与事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）涉事单位情况

1.建设单位：中山市三乡镇城市更新和建设服务中心，统一社会信用代码：12442000g19173573p，注册地址：中山市三乡镇建设路3号，法定代表人：容某民。

2.监理单位：湖南省经建工程项目管理有限公司，统一社会信用代码：91430121183802195d，注册号：430100000059557，法定代表人：陈某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：1996年11月18日，注册资本：800万人民币，登记机关：长沙县市场监督管理局，住所：湖南省长沙县泉塘街道向阳路1号金科时代中心第3栋2205号。房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

3.工程中标单位（名义施工单位）：福建省华荣建设集团有限公司（以下简称“华荣公司”），统一社会信用代码：91350125779609759p，注册号：350100100007889，法定代表人：林某（性别：女，民族：汉族，身份证号码：***************，地址：福建省福州市*************,电话139*******59），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2005年09月06日，注册资本：50000.00万人民币，住所：永泰县梧桐镇民主村富民路34号。建筑工程施工总承包特级：可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。

邹某垣，福建省华荣建设集团有限公司广东地区负责人，性别：男，民族：汉族，身份证号码：****************，户籍地址：福建龙岩上杭县****************，电话137********33。

4.实际施工单位：“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”（无任何施工资质）。

戴某生，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，身份证号码：***************，住址：中山市**********。

胡某维，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，身份证号码：****************，住址：广州市东山区************。

5.名义劳务分包单位：广东宝河建设有限公司（以下简称“宝河公司”），统一社会信用代码：91440800ma51p3ej69，法定代表人：郭某华（实际控制人阮观华，性别：男，民族：汉族，身份证号码：**************，地址：广东省湛江市**************，联系电话：134********11），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2018年05月16日，注册资本：5000万，登记机关：湛江市市场监督管理局，住所：广东省湛江市*************。二级施工劳务不分等级。

6.设计单位：广东省交通规划设计研究院集团股份有限公司，统一社会信用代码：91440000455857836n，法定代表人：李某山，注册地址：广东省广州市白云区黄边北路146号。

（二）项目基本情况

该工程名称为坦洲快线污水管道配套工程项目，项目规划许可证编号：142021070003，项目位于中山市三乡镇坦洲快线k14 960（翠山公路）至k24 880（富宏加油站），建设内容为新建污水管道共计约12km，管深8-9米，主要污水管管径为dn400-dn1000。

华荣公司2021年7月27日中标本工程项目，中山市三乡镇城市更新和建设服务中心与华荣公司签订《广东省建设工程标准施工合同》（合同编号：gf-2017-0201），合同总价69693111.19元，合同中明确约定：“不进行转包及违法分包”。该工程2021年11月1日经三乡镇城市建设和管理局（原城管住建和农业农村局）批准，获得《建筑工程施工许可证》（编号：442000202111010302）。2021年11月5日，华荣公司与宝河公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同价格为：20827323.06元。

截至事故发生时，平湖路口至文昌东路路口段及马角路至金涌大道段污水主、支管道（dn400～1000顶拉管）施工已累计完成约7731米，全线所有2米及2.4米工作井已基本完成。

（三）工程转分包情况

1.华荣公司中标后，指派广东地区负责人邹某垣负责本工程，违法将中标的坦洲快线污水管道配套工程项目转包给不具备相关施工资质的“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”，收取项目合同总价2%的管理费，允许“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”以华荣公司的名义开展施工活动，原《建筑工程施工许可证》审定的项目部经理、安全负责人陈某峰，项目部安全员陈某宇、杨某建、叶某淦，质量检查员李某龙，机械师林某涛，技术负责人郭某养，施工员李某清等人在施工期间均挂空不在位。

2.“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”以协调为由，利用职务之便在无相关施工资质的情况下违法承接了坦洲快线污水管道配套工程项目，组织了

陈某锋、李某琴、徐某良、技术员李某等人接管项目，组织具体的施工，其中陈某锋是施工的项目负责人，徐某良是施工现场负责人，李某是现场施工员，李某琴负责联络施工队、材料供应商、机械设备等并负责工程费用结算汇总工作，指示项目部的资料员每天使用陈某峰的照片在住建部门的刷脸监管系统打卡，逃避住建部门的监管。同时，违法将施工队伍挂靠在宝河公司名下进行具体的施工，相关的施工队伍费用、材料费用均通过“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”的财务人员指示进行具体的支付。

3.宝河公司违规出借劳务施工资质，并收取劳务分包合同总价7.33%的挂靠费，缺乏对现场施工人员的管理。

（四）事故伤亡情况

事故造成陆某毛、关某智、孔某宣3人死亡，经中山大学法医鉴定中心司法鉴定，3名死者的死因“符合因在较封闭环境作业、局部环境缺氧、吸入窒息性气体导致机体缺氧、窒息合并溺水共同作用致死”。

1.陆某毛，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日出生，身份证号码：****************，户籍地址：湖南省耒阳市**************。

2.关某智，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日出生，身份证号码：****************，户籍地址：广东省阳江市*****************。

3.孔某宣，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日出生，身份证号码：****************，户籍地址：四川省兴文县****************。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

经调查，发生事故的陆某毛、关某智、孔某宣三名工人是“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”招募的进行具体施工的劳务施工队，“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”安排陆某毛、关某智、孔某宣等三名工人到三乡镇坦洲快线污水管道配套工程项目132号井进行新旧污水管道接驳施工作业，李某清、李某、徐某良等人对陆某毛、关某智、孔某宣三名工人进行工作安排和管理。施工前“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”组织人员在事故井上游对接驳的旧污水管（管径为1米，属中型钢筋混凝土污水管，埋深9.86米）采用了两条气囊、下游加一道240mm厚砖砌封堵墙的方式进行了封堵。

2022年6月4日下午，陆某毛、关某智、孔某宣在事故井（井深8.4米，井径为2.4米，同时为深基坑、涉水地下有限空间）开展施工作业。关某智、孔某宣在未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品且井底通风设备不足的情况下，进入事故井内进行挖土作业，陆某毛作为监护人员在井边监护。作业期间，由于封堵口外管道与封堵井缺少导流措施，外水持续进入致使已封堵的旧污水管道内水压不断增大，超出封堵措施的承受极限，同时，放置封堵气囊前，未对管底淤泥、砂石进行清理，放置封堵气囊后，未设专人对封堵气囊进行实时监测和管理，在封堵气囊内压逐步降低后，封堵气囊的功能亦逐步失效，使外水持续渗入旧污水管，与事故井相连的直径1米旧污水管砖砌封堵墙没有专项施工方案，封堵墙的结构强度未经计算，未采取锚固、支撑等有效措施。以上多重因素叠加，在已封堵的旧污水管道内水压持续增大的情况下，导致砖砌封堵墙结构失稳，突然垮塌，污水大量涌入关某智等人工作的井内，有害气体快速扩散，导致井内作业人员关某智、孔某宣2人被困。约15时50分左右，监护人员陆某毛发现异常情况后，向工地现场的交通劝导员曾某新求助报警，并在未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品情况下，盲目下井施救被困。约17时05分，陆某毛等3名作业人员被消防救援人员从井内救出并立即送往三乡医院进行抢救，3人经抢救无效死亡。

事故发生后，“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”指使资料员何某婷、周某汐等人，到陆某毛、关某智、孔某宣3人的住处，搜寻3人的身份资料，找到陆某毛、关某智的身份证，伪造了陆某毛、关某智的劳务合同、工人进场登记表、技术交底资料、培训记录等资料，因未找到孔某宣身份信息，未对孔某宣的相关资料进行伪造。

（二）事故应急处置情况

1.事故相关责任单位

事故发生时，“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”、华荣公司、宝河公司、湖南省经建工程项目管理有限公司等各方责任主体的相关人员均不在事发现场，未能及时组织开展救援行动，施工、劳务、监理等各方责任主体应急救援工作不到位。

2.事故所在地人民政府及相关职能部门

根据救援记录，2022年6月4日15时55分，三乡医院急诊科接到市120中心命令单，位于三乡镇沙坦路车管所对面的路段有人疑似气体中毒。接报后，救护车于16时05分出发，16时17分到达现场。16时15分，市消防支队指挥中心接到报警称三乡镇沙坦路段有3人被困井下。接报后，市消防支队指挥中心立即调派三乡消防救援站、三乡消防第一专职队共4辆消防车21名消防救援人员前往处置，三乡消防救援大队值班人员随即一同赶赴现场协助处置。16时25分，三乡消防第一专职队率先到达现场开展处置。16时50分许，确认井下被困人员共有3名。经全力营救，17时05分，3名井下被困人员全部救出，立即由120救护车送往医院进行救治，3名被困人员被救出时身上没有佩戴安全带。经医院全力救治，被困人员孔某宣、关某智抢救无效，于18时25分宣布临床死亡，被困人员陆某毛于21时31分宣布临床死亡。

接报警情后，三乡镇党委、政府主要领导立即带领消防、公安、应急、城建、新圩村委等相关单位赶赴现场，组织开展应急救援和处置应对工作，并成立事故应对指挥部和事故处置工作组，统筹推进事故处置应对工作。

经评估，三乡政府及相关职能部门此次事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序、救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

三、事故直接原因

施工单位和工人违反有限空间“七不准”要求，在污水管道导流措施缺失、封堵气囊失效、砖砌封堵墙结构强度不够等封堵措施达不到要求，且井底通风设备不足的情况下，关某智、孔某宣未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品，进入事故井内进行挖土作业，作业期间砖砌封堵墙结构失稳，突然垮塌，污水大量涌入工作井内，含有高浓度硫化氢、氨、甲烷、一氧化碳、二氧化碳等窒息性、刺激性的气体在事故井内快速扩散，导致井下作业人员被困，监护人员陆某毛发现异常情况后，在未经环境检测、未经安全风险辨识、未佩戴有限空间作业劳动防护用品情况下，盲目下井施救被困，导致人员伤亡进一步增加。

四、事故发生单位及有关企业存在的问题

（一）建设单位（中山市三乡镇城市更新和建设服务中心）

建设单位未建立完善隐患排查治理档案，未组织质量安全专项评价、未督促施工单位项目负责人和监理单位总监理工程师在岗履职、未将其在岗履职情况作为检查与考核的重要内容、未督促施工单位严格落实重大危险源安全包保责任制、未按照危大工程“六不施工”和重要时段提级管控的要求开展工程建设。

（二）实际施工单位（“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”）

1.工程项目施工管理混乱

“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”无任何施工资质，违法承接工程后，部分项目资金形式上走对公账户，实质上走私人账户，通过私人账户外转资金聘请无资质施工队、租赁施工设备和购买建筑材料。接管项目部后，安全管理架构不健全，施工现场管理混乱，现场施工管理人员安全管理形式化，缺乏有效的安全管理，安全制度不落实、不执行，施工单位专职安全员不在岗，未尽到施工现场有限空间作业的管理责任。

2.施工管理制度建立不完善、执行不严格

违反端午节非必要不施工要求，未进行有限空间作业审批，危重大项目井下有限空间作业没有专业旁站，施工流程混乱。井下作业未按规定配备施工监测、监护人员，未按规定配备安全保护设备、装备，事故现场仅有一台小型的送风装置，没有有效的通风措施，涉事现场缺乏必要的救援装备和安全防护设备，施工现场未进行危大隐患风险源公示。未建立有限空间作业及水下作业的安全生产规章制度和操作规程，未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局令（第80号）第五条、第六条、第十二条、第二十三条等规定，未严格执行《中山市橡胶充气管塞涉水地下有限空间安全作业指引（试行）》的相关规定。

3.未对3名死者进行培训和技术交底

作业人员未进行下井作业前的安全教育及风险提示，没有对陆某毛、关某智、孔某宣进行安全培训和技术交底，事后伪造安全培训、技术交底等资料。

4.未按图施工

施工单位未按图施工，擅自将设计文件中采用的沉井施工工艺改为上部采用沉井工艺（上部6米，现状污水管以上部分）施工，下部采用逆作法工艺施工，逆作法挖土施工过程中会使沉井部分下沉，对现状污水管处的封堵墙造成重大影响。同时，逆作法施工时的作业面在现状污水管以下，对作业面的作业人员带来重大危险。

5.缺少应急预案及演练

施工单位未按《中山市橡胶充气管塞地下涉水有限空间安全作业指引（试行）》10.0.1条的要求制定应急救援预案并组织开展演练。

施工单位以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条、第四十条、第四十四条第一款、第四十五条等规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。

（三）名义施工单位（华荣公司）

福建省华荣建设集团有限公司中标后违法将项目转包，根据住房和城乡建设部《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条规定，属违法将工程整体转包，违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定。违法将项目转包后，作为名义上的施工单位，涉事项目部挂名空转，对施工现场严重缺乏管理，对施工安全缺乏管理，导致施工现场管理混乱，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。

（四）名义劳务分包单位（宝河公司）

宝河公司出借劳务资质证书，根据住房和城乡建设部《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十条规定，属违法挂靠行为，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定。出借劳务资质证书后，作为名义上的劳务分包单位，未履行生产经营主体的责任，对施工现场严重缺乏管理，对施工安全缺乏管理，导致施工现场管理混乱，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。

（五）监理单位（湖南省经建工程项目管理有限公司）

监理单位未依法履行监理单位安全生产职责，监理工作不严不实，日常监理记录缺失，对关键工序、关键环节把关不严，未严格执行对地下有限空间作业的审批制度，未严格按照危大工程专项施工方案对施工现场安全进行全过程监理。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（建设部令37号）第十八条、第十九条等相关规定。

五、地方党委、政府和行业监管部门存在的问题

（一）三乡镇行业监管部门存在的问题

根据《中山市住房和城乡建设局关于落实2020年事权下放相关工作的通知》（中建通〔2020〕146号），自2021年1月1日起，三乡镇承接了本事故中的相关事权。根据《关于调整三乡镇党委、政府党政机构等事项的通知》（中山编办[2022]34号），三乡镇城市建设和管理局负责供水、排水和污水处理等建设工作，承担建筑行业监督管理、建设工程质量安全管理以及工程招投标活动的监督管理。三乡镇城市建设和管理局在本事故中存在以下问题：

1.对涉事项目监督检查不力、检查流于形式，未能发现工程违法转包、挂靠、无资质施工等问题，未能发现实际施工人员与《建筑工程施工许可证》审定的施工人员不一致，《建设工程安全隐患整改通知书》由他人代替项目经理签名等问题，对涉事项目工程违法转包、违法挂靠问题失察。

2.安排没有监督员证的工作人员对项目进行监督管理。

（二）三乡镇党委、镇政府存在的问题

三乡镇党委、镇政府压实党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任不力，落实属地监管责任不到位。未有效督促指导三乡镇城市建设管理局履行安全生产工作职责，未能有效管控辖区内的较大安全风险。

（三）市住房和城乡建设局存在的问题

市住房和城乡建设局承担全市建筑工程质量安全监管、整治违法转包、分包、挂靠行为的职责，相关职权虽已下放镇街，但对各镇街仍承担指导监督责任，在本事故中，市住房和城乡建设局对镇街的指导、监督力度不足。

六、事故责任认定及对事故有关单位及责任人员的处理建议

（一）事故责任认定

经调查认定，中山市三乡镇“6·4”较大生产安全事故是一起因工程项目违法转包、挂靠，项目管理混乱、违反涉水深基坑地下有限空间作业相关规定、违章作业、盲目施救及有关各方未正确履职而引发的较大生产安全责任事故。该事故造成3人死亡，直接经济损失502.5万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”、华荣公司、宝河公司未履行安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。

（二）对事故有关单位及责任人员的处理建议

为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《安全生产法》等有关法律法规规定，建议对三乡镇“6·4”较大生产安全事故的有关单位及责任人作出如下处理：

1.建议追责问责人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府、有关部门和公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。

2.建议追究刑事责任人员

（1）戴某生，戴某生是“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”主要组织者之一，安排胡某维、陈某锋、徐某良等人管理施工项目，无资质违法承接涉事项目工程、对实际施工的安全生产负直接管理领导责任，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

（2）胡某维，胡某维是“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”主要组织者之一，无资质违法承接涉事项目工程、对实际施工的安全生产负直接管理领导责任，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

（3）邹某垣，华荣公司广东地区负责人，代表华荣公司负责涉事项目工程，在工程的违法转包及转包后具体的运作中起主要作用，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

（4）李某未履行现场施工员责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关立案侦查。

（5）李某清未履行现场施工管理责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关立案侦查。

（6）徐某良未履行现场施工管理人员责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关立案侦查。

（7）陈某锋未履行现场施工管理人员责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，已由公安机关以立案侦查。

3.建议给予行政处罚单位（个人）

（1）对事故责任单位的行政处罚。

“戴某生、胡某维（2个自然人组成的生产经营主体）”、华荣公司、宝河公司对事故发生负有责任，是事故责任单位。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定进行行政处罚，纳入联合惩戒对象，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理，并由住房城乡建设主管部门根据《建筑市场信用管理暂行办法》第十四条第一款第（三）项规定将其列入建筑市场主体“黑名单”。

（2）对事故中存在违法行为的行政处罚。

建议住建部门依照《中华人民共和国建筑法》等建设领域相关法律法规和规定，对华荣公司、宝河公司和相关人员的违法转包、挂靠等违法行为进行行政处罚，对湖南省经建工程项目管理有限公司和相关人员的违法行为进行行政处罚。

（3）戴某生，依据《中华人民共和国安全生产法》等依法进行行政处罚。

（4）胡某维，依据《中华人民共和国安全生产法》等依法进行行政处罚。

（5）阮观华（广东宝河建设有限公司实际控制人），未履行企业主要负责人对本单位的安全生产工作职责，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对阮观华对事故发生负有责任进行行政处罚。

（6）林某（福建省华荣建设集团有限公司法定代表人），未履行企业主要负责人对本单位的安全生产工作职责，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对林某对事故发生负有责任进行行政处罚。

4.其他建议

（1）责成三乡镇城市建设和管理局向三乡镇人民政府作深刻书面检讨，并抄送市安全生产委员会办公室。

（2）责成市住房和城乡建设局、三乡镇人民政府向中山市人民政府作深刻书面检讨，并抄送市安全生产委员会办公室。

七、事故防范措施建议

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神，牢固树立安全发展理念。

各镇街党委、政府、各部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，进一步提高做好安全生产工作的思想自觉、政治自觉、行动自觉，坚持“人民至上，生命至上”，强化底线思维、红线意识，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各镇街党委、政府、各部门要深刻吸取事故惨痛教训，进一步严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，牢牢守住安全底线。

（二）切实做好有限空间作业安全管理工作，坚决防范遏制较大事故发生。（市安委办牵头，各行业主管部门分别落实）

一是市安委办要牵头督促各行业主管部门迅速行动起来，组织对全市涉有限空间作业的生产经营单位进行全面的事故隐患排查，对于违规违章作业的生产经营单位严肃执法；二是各行业主管部门要抓住企业实际控制人，压实实际控制人的安全生产法定7项职责，从而进一步压实企业安全生产主体责任，要求生产经营单位实际控制人立即组织对内部涉及有限空间作业进行全面的事故隐患排查，对有限空间作业人员要重新培训后上岗作业，落实有限空间作业现场安全管理，确保有限空间作业各项安全措施落实到位，严格督促工人按规定佩戴使用安全劳动防护用品，严禁违规违章作业；三是要对今年布置的有限空间检查进行一次回头看，组织辖区内、行业领域内涉及有限空间作业的企业认真落实有限空间“七不准”措施，对企业负责人、班组长和员工进行教育培训，“七不准”考核不及格的不准上岗。

（三）建立建设项目地下作业施工的安全动态管控机制，切实防范化解重大安全风险。（市住建部门、水务部门牵头，各镇街落实）

建设项目中的有限空间作业存在动态变化，监管存在较大困难，尤其目前我市水污染治理攻坚战涉及大量的有限空间作业，住建部门及水务部门要按照“三管三必须”的要求，落实行业监管职责，督促各参建单位安全施工，要建立由建设、勘察设计、施工、监理等单位项目负责人参加的风险控制小组，建立职责明晰、协调一致的安全生产管理体系，开展全过程安全动态管控。

1.建设单位应明确与代建单位的关系，建立健全工程管理制度，履行项目建设全过程安全管理的首要责任，依法依规组织相关参建单位加强对工程技术安全风险的控制，及时作出科学决策；

2.勘察设计单位要落实设计安全风险评估制度，对存在重大风险的环节进行专项设计，要加强设计交底和驻场服务，及时根据施工进展和安全风险提出要求和建议；

3.监理单位要严格专项施工方案审查和实施情况监理，要加强对驻地监理的管理考核，逐级落实监理责任；

4.施工单位要重点完善危大工程的安全管理体系，做到七个要：一要落实企业负责人带班检查制度，每月至少开展一次危险性较大的分部分项工程检查；二要加强施工前辨识，研判重大风险，编制危大工程专项施工方案：三要明确前期保障，投标时要制定危大工程清单并明确安全管理措施，在签订施工合同时要明确危大工程施工技术措施费和安全防护文明施工措施费；四要严格方案编制审批，专项施工方案必须经企业技术负责人和项目总监理工程师审批后组织施工，超过一定规模的必须组织专家论证；五要主动报告风险，危大工程施工前5个工作日内，施工单位必须向属地主管部门书面报告专项施工方案和应急预案等；六要严把方案交底关，项目管理技术人员必须向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认；七要强化现场监督管控，施工单位项目负责人是安全管控第一责任人，危大工程施工期间必须在施工现场履职。同时，施工单位应开展施工全过程的质量安全风险跟踪，如遇实际地质条件变差或与勘察报告不符，须及时通报相关参建单位研判分析，未确定具体处理措施时应暂停施工，严禁冒险作业；项目部应高度重视，及时向企业负责人进行专题汇报，寻求技术、安全等方面的支持。

（四）严格履行行业安全监管责任，加大对违法违规行为执法力度。（市住建部门牵头，各镇街配合）

市住建部门要履行行业管理职责，做好事权下放后对镇街住房城乡建设主管部门监督指导工作。一是针对全市未达标水体工程及污水管道工程制定涉水有限空间安全施工标准及操作指引，拍摄教育警示片，并组织全市各镇街住房城乡建设主管部门及相关单位从业人员加强培训学习，全面提升有限空间安全作业管理水平。二是对全市各镇街住房城乡建设主管部门及镇街自管项目开展有重点、有针对的督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度。加强对参建单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等督查检查，对落实不力的相关单位及时预警、约谈、现场督导、督办。三是加大执法力度，对项目涉及人员履约、安全生产等不良行为实行动态记录和扣分，对涉及危大工程违法违规冒险作业从严查处，对违法、分包、转包、挂靠等建筑市场乱象采取有效措施深度治理，全面规范建筑市场行为。

（五）强化宣传，营造全社会对安全生产工作齐抓共管的良好氛围。（市安委办牵头，各相关部门、镇街落实）

各镇街、各行业主管部门要深刻吸取本次事故经验教训，加大安全生产宣传力度，要借助本次事故的影响，通过事故教训宣传、执法宣传等方法方式，进一步提高企业实际控制人、管理人员以及一线工人的安全生产意识，提高企业实际控制人员、高级管理人员、班组长的安全管理能力，营造全社会对安全生产工作齐抓共管的良好氛围。

中山市三乡镇“6·4”较大生产安全事故调查组

2023年5月23日

通知原文：